Wirtschaftlichkeitsprüfung für Ärzte/BAG/MVZ

Ich berate und vertrete Ärzte in Verfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfung seit über 20 Jahren als Anwältin. Zuvor war ich als Angestellte der KVWL mit der Wirtschaftlichkeitsprüfung befasst. Über die Grenzen von Münster hinaus helfe ich Ihnen auch gern in anderen KV-Bereichen als in Westfalen-Lippe.

Was genau wird innerhalb der Wirtschaftlichkeitprüfung überprüft?

• Arzneimittelverordnungen
• Verordnungen von physikalisch-medizinischen Leistungen
• Sprechstundenbedarfsverordnungen
• Ärztliche Behandlung

Wie wird die Wirtschaftlichkeit geprüft?

Rechtliche Grundlage für die Wirtschaftlichkeitsprüfung sind die §§ 106, 106a und 106 b SGB V in Verbindung mit den Prüfvereinbarungen auf Ebene der Kassenärztlichen Vereinigungen.

Arznei und Heilmittelverordnungen werden in der Regel nach Richtgrößen geprüft! Dabei wird für jede Arztgruppe eine Richtgröße für das Verordnungsvolumen ermittelt. Wird diese Richtgröße um mehr als 25 % überschritten, ohne dass die Arztpraxis Praxisbesonderheiten darlegt, wird der Arzt in Regress genommen.

Sprechstundenbedarf wird häufig mit der Methode des statistischen Fallkostenvergleichs geprüft
Der Fallwert (Verordnungsvolumen geteilt durch Fallzahl) des Arztes wird mit dem Fallwert der Fachgruppe verglichen. Überschreitet der Fallwert des Arztes den der Fachgruppe um mehr als ca. 40 -50 % ist der Anschein einer unwirtschaftlichen Verordnungsweise gegeben.
Der Arzt muss dann aktiv werden und beweisen, dass sein Verordnungsverhalten wirtschaftlich war, etwa weil er ein besonderes Patientengut hat. Sonst droht ein Regress!
Die Prüfgremien können sich auch einzelne Patienten im Hinblick auf Verordnungen anschauen und dem Arzt vorwerfen, gegen den Grundsatz der Wirtschaftlichkeit verstoßen zu haben.

Prüfung im Einzelfall

Die Prüfgremien können sich auch einzelne Patienten im Hinblick auf Verordnungen anschauen und dem Arzt vorwerfen, gegen den Grundsatz der Wirtschaftlichkeit verstoßen zu haben.

Unzulässige Verordnungen

Bevor aber eine Wirtschaftlichkeitsprüfung überhaupt stattfinden kann, werden die Verordnungen der Ärzte in der Regel dahingehend überprüft, ob diese überhaupt ausgestellt werden durfte.
Die Verordnung von Arzneimitteln ist streng gebunden an die Zulassung des Arzneimittels. Verschreibt der Arzt ein Medikament jenseits der Zulassung, etwa weil es außerhalb der zugelassenen Indikation oder in anderer Dosierung als zugelassen verordnet wird, spricht man von einem Off-Label-Use.

Der Off-Label-Use ist nur in sehr engen Grenzen zulässig.

Sprechstundenbedarfsverordnungen werden dahingehend überprüft, ob sie überhaupt über den Sprechstundenbedarf verordnet werden durften oder ob sie ggf. auf Einzelrezept oder gar nicht hätten verordnet werden dürfen. Die Kassenärztlichen Vereinigungen geben Übersichten heraus, aus denen erkennbar ist, welche Mittel grundsätzlich über den Sprechstundenbedarf (Beispiel Sachverzeichnis SSB für KVWL) zu beziehen sind.

Was droht?

• Arzneimittelregresse
• Heilmittelregresse
• Sprechstundenbedarfsregresse
• Honorarkürzungen

Was können Sie tun? Holen Sie sich Hilfe! Rufen Sie an, schreiben Sie eine Email oder ein Fax und ich melde mich umgehend bei Ihnen.