Sachlich-Rechnerische Richtigstellung

Der Vertragsarzt unterschreibt mit der Sammelerklärung, dass er seine Abrechnung ordnungsgemäß erstellt hat. Diese Sammelerklärung hat eine Garantiefunktion. Fällt nur ein Fehler in der Abrechnung auf, darf die Kassenärztliche Vereinigung den Honorarbescheid aufheben.

Rechtsgrundlage

für sachlich-rechnerische Richtigestellungen ist § 106 d) SGB V in Verbindung mit der Richtlinie zum Inhalt und zur Durchführung der Prüfungen gem. § 106 d SGB V.

Zuständig

für die Durchführung der Verfahren sind die Kassenärztlichen Vereinigungen.

Was genau wird überprüft?

• Fehlende Berechtigung zur Leistungsabrechnung
• Abrechnung nicht oder nicht vollständig erbrachter Leistungen
• Abrechnung von Leistungen, welche unter Verstoß gegen das Gebot der persönlichen Leistungserbringung erbracht worden sind
• Ansatz der falschen Gebührenordnungspositionen
• Nichtbeachtung der vertraglich vereinbarten Abrechnungsbestimmungen
• Abrechnung fachfremder Tätigkeit
• Fehlen der fachlichen und apparativen Voraussetzungen (einheitliche Qualifikationserfordernisse)
• Nichteinhaltung von Qualitätsanforderungen, wenn die Leistungserbringung die erfolgreiche Teilnahme an Maßnahmen der Qualitätssicherung voraussetzt
• Nichteinhaltung des Überweisungsauftrags zur Auftragsleistung
• Fehlende ICD- und/oder OPS-Kodierung
• Patientenidentität in Praxisgemeinschaften (siehe Seite Plausibilitätsprüfung)
• Zeitlicher Umfang der abgerechneten Leistungen (siehe Seite Plausibilitätsprüfung)

Wie wird geprüft?

Unbewusste Abrechnungsfehler fallen oft schon beim Durchlauf der eingereichten Honorarbescheide über die EDV der Kassenärztlichen Vereinigung auf. Der Arzt erhält dann gelegentlich einen Anruf der KV und wird aufgefordert, den Sachverhalt zu prüfen, Unterlagen nachzureichen oder bei zukünftigen Abrechnungen den Fehler zu vermeiden.

Andere Abrechnungsfehler fallen bei intensiver Analyse der Honorarbescheide auf, etwa weil der Arzt Qualitätsnachweise erbringen muss oder Anträge stellt auf Genehmigung zur Abrechnung besonderer Leistungen.

Vorsätzliche Abrechnungsfehler erfüllen den Tatbestand des Betruges gem. § 263 StGB. In einem stark beachteten Urteil des BGH hat dieser die Strafbarkeit von Ärzten bestätigt, die sich über sozialrechtliche Vorschriften hinweggesetzt haben, indem sie Leistungen über ein zugelassenes MVZ abgerechnet hatten, aber wussten, dass die Voraussetzungen zur Gründung eines MVZ gar nicht vorlagen.

Mögliche Rechtfolge

• Honorarrückforderung
• Einleitung Disziplinarverfahren
• Abgabe des Vorgangs an Staatsanwaltschaft

Ausschlussfrist

Mit dem TSVG (Termin- und Service Versorgungsgesetz) ist zum Mai 2019 für sachlich-rechnerische Richtigstellungen die Ausschlussfrist auf 2 Jahre verkürzt worden. Für alle zuvor abgerechneten Quartale (dh. bis 1/19 einschließlich) gilt noch die Ausschlussfrist von 4 Jahren. Dies bedeutet, dass die Kassenärztlichen Vereinigungen die Honorarbescheide der letzten beiden Jahre aufheben und neu festsetzen dürfen. Dementsprechend kommt es oft zu größeren Honorarrückforderungssummen.

Sind Sie betroffen? Haben Sie Fragen? Rufen Sie mich an oder besuchen Sie mich in meinem Büro in Münster!