Anwalt für Krankenversicherungsrecht in Münster

In der gesetzlichen Krankenversicherung herrscht das Sachleistungsprinzip. Der Versicherte erhält also alle Leistungen, die notwendig, ausreichend und zweckmäßig sind über die Leistungserbringer, dh. Ärzte, Krankenhäuser, Physiotherapeuten usw.

Eine Ausnahme zum Sachleistungsprinzip bildet das Kostenerstattungprinzip. Das Kostenerstattungsprinzip ist in § 13 SGB V geregelt. Danach hat die Krankenkasse Kosten zu erstatten, wenn sie eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte oder eine Leistung zu Unrecht abgelehnt wurde und der Versicherte sich die Leistung selbst beschafft hat.

Kostenerstattung gem. § 13 Abs. 3a SGB V

Zahlreiche Urteile sind in letzter Zeit zu § 13 Abs. 3a SGB V ergangen, der den Fall regelt, das die Krankenkasse nicht innerhalb dort festgelegter Fristen über einen Leistungsantrag entscheidet. Während in der Vergangenheit angenommen wurde, dass die Krankenkasse die beantragte Leistung zu zahlen hat, wenn der Antrag nicht fristgemäß beantwortet worden ist, egal ob es sich um eine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung handelt und egal, ob dem Antragsteller dies bekannt war, hat das Bundessozialgericht seine Rechtsprechung hierzu im Sommer 2020 geändert.

Versäumt eine Kasse die gesetzlichen Fristen zur Bescheidung eines Leistungsantrags, führt dies jetzt nur noch zu einem vorübergehenden Anspruch auf Kostenerstattung. Der bisherige Sachleistungsanspruch entfällt. Fehlen zunächst Geld oder Gelegenheit, sich die Leistung selbst zu beschaffen, geht der Anspruch durch eine spätere Kassenablehnung verloren.

Neben den Fragen der Kostenerstattung kann es auch Streitigkeiten über den Anspruch auf bestimmte Leistungen geben. In Fragen zur Mitgliedschaft in der Krankenkasse, zum Versichertenstatus oder zur Beitragshöhe berate ich Sie gern.

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