Plausibilitätsprüfung der KV (Kassenärztlichen Vereinigung) gegen Arzt/MVZ/BAG

Bei unangenehmen Plausibilitätsprüfungen Ihrer Abrechnungen stehe ich Ihnen zur Seite.
Egal, ob es um die Plausibilitätsprüfung nach Zeitprofilen oder um Prüfungen aufgrund von Patientenidentität geht, erarbeite ich mit Ihnen eine Strategie, wie die Verfahren mit bestmöglichem Ausgang geführt werden können.
Allein aufgrund meiner langjährigen anwaltlichen Erfahrung in diesem Bereich, kann ich Ihnen die Inanspruchnahme anwaltlicher Hilfe nur dringend empfehlen, um Ihre Erfolgsaussichten abschätzen zu können.

Rechtsgrundlage

für Plausibilitätsprüfungen ist § 106 d) SGB V in Verbindung mit der Richtlinie zum Inhalt und zur Durchführung der Prüfungen gem. § 106 d SGB V.

Zuständig

für die Durchführung der Verfahren sind die Kassenärztlichen Vereinigungen.

Was genau wird überprüft?

• Patientenidentität in Praxisgemeinschaften
• Zeitlicher Umfang der abgerechneten Leistungen
• Auffälligkeiten in der Abrechnung

Methoden der Prüfung

Wird anhand von Tagesprofilen festgestellt, dass die arbeitstägliche Zeit des Arztes an mindestens 3 Tagen im Quartal mehr als 12 Stunden beträgt, erfolgen weitere Überprüfungen zur Plausibilität der Abrechnung.
Gleiches gilt, wenn anhand von Quartalsprofilen eine Arbeitszeit von mehr als 780 Stunden festgestellt wird.

Bei Patientenidentität wird eine Auffälligkeit vermutet, wenn mehr als 20 % der Patienten in fachgruppengleichen Praxen identisch sind. In fachgruppenübergreifenden Praxen wird eine Auffälligkeit erst bei mehr als 30 % angenommen.

Mögliche Rechtfolge

• Honorarrückforderung
• Einleitung Disziplinarverfahren
• Abgabe des Vorgangs an Staatsanwaltschaft

Ausschlussfrist

Mit dem TSVG (Termin- und Service Versorgungsgesetz) ist zum Mai 2019 für Plausibilitätsprüfungen die Ausschlussfrist auf 2 Jahre verkürzt worden. Für alle zuvor abgerechneten Quartale (dh. bis 1/19 einschließlich) gilt noch die Ausschlussfrist von 4 Jahren. Dies bedeutet, dass die Kassenärztlichen Vereinigungen die Honorarbescheide der letzten beiden Jahre aufheben und neu festsetzen dürfen. Dementsprechend kommt es oft zu größeren Honorarrückforderungssummen.

Sind Sie betroffen? Haben Sie Fragen? Rufen Sie mich an oder besuchen Sie mich in meinem Büro in Münster!