Die berufsrechtlichen, vertragsarztrechtlichen und zivilrechtlichen Regelungen überschneiden sich in weiten Teilen, unterscheiden sich aber im Hinblick auf die Zielrichtung.
Grundsätzliches zur vertragsärztlichen Verpflichtung zur Dokumentation
Das Schleswig-Holsteinische Landessozialgericht (LSG) hatte sich in einem Urteil vom 24.09.2019 (Az. L 4 KA 26/18) mit den vertragsärztlichen Dokumentationspflichten zu beschäftigen. Als Fazit aus dieser Entscheidung bleiben die folgenden zentralen Punkte festzuhalten:
Es ist Sache des Vertragsarztes, die vollständige Leistungserbringung, die seiner Abrechnung zugrunde liegt, nachzuweisen.
Das Fehlen einer ordnungsgemäßen Dokumentation steht dann einer Abrechnung der Leistung entgegen, wenn die Dokumentation nach der Leistungslegende der einzelnen Gebührenposition im EBM Bestandteil der zu vergütenden Leistung ist.
Bei fehlender bzw. unzutreffender Dokumentation ist die KV berechtigt, die betroffenen EBM-Positionen vollständig zu streichen, anstatt andere geringer bewertete Ziffern oder den Fachgruppendurchschnitt zugrunde zu legen (Bundessozialgericht [BSG], Urteil vom 06.09.2000, Az. B 6 KA 17/00 B).
Rechtsfolge einer Abrechnungsauffälligkeit ist, dass die KV im Fall einer grob fahrlässig falschen Abrechnungs-Sammelerklärung ein weites Schätzungsermessen für die Berichtigung der Honorarabrechnung hat (BSG, Urteil vom 17.09.1997, Az. 6 R Ka 86/95).
Die Schätzung des neu festzusetzenden Honorars eröffnet der KV keinen der Gerichtskontrolle entzogenen Beurteilungsspielraum. Vielmehr hat das Gericht die Schätzung selbst vorzunehmen bzw. jedenfalls selbst nachzuvollziehen.
Zivilrechtliche Vorgaben zur Dokumentation
Die zivilrechtliche Verpflichtung zur Dokumentation sieht die Aufnahme der Anamnese, der Diagnose, der Untersuchungen inkl. Ergebnisse, sämtliche Befunde, Therapien und deren Wirkungen, Eingriffe und ihre Wirkungen sowie Einwilligungen und Aufklärungen vor. Hingegen ergibt sich für die vertragsärztliche Abrechnung aus dem EBM, welche Dokumentation für die jeweilige Leistung obligatorisch ist.